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        重磅!GOLD 2024指南發布,要點及更新一覽?。ㄉ希?

        發布時間:

        2023-11-16 09:02

        近日,慢性阻塞性肺疾?。–OPD)全球創議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)2024指南正式發布,總體來說,GOLD 2024版與2023版大致相同,重點在以下部分進行了增添和更新:

         

         

        ?GOLD 2024報告文末列出了新增的148個參考文獻;所有參考文獻現在都可以在GOLD報告的末尾找到(而不是既往在每章末尾)。
        ?第3章和第4章合并為一章,以減少重復信息,GOLD 2024包含章節如下:
        • 第1章:定義和概述
        • 第2章:診斷和評估
        • 第3章:COPD的預防和管理
        • 第4章:急性加重的管理
        • 第5章:COPD和合并癥
        • 第6章:COVID-19和COPD
        ?部分表格已合并/刪減以減少重復信息(注:本文圖片序號跟隨指南原文)
        • 新圖3.19穩定期COPD患者的支氣管舒張劑(原表3.4和表4.6合并)
        • 新圖3.20穩定期COPD的抗炎治療(原表3.5和表4.7合并)
        • 新圖3.22其他藥物治療(原表3.7和表4.8合并)
        • 修訂圖1.1(FEV1生命周期變化軌跡);刪除原表4.11
         
        關鍵變更內容:
        ?擴充了保留比值受損肺功能(preserved ratio impaired spirometry,prism)的概念;
        ?新增肺過度充氣的內容;
        ?肺量計測定部分新增關于吸入支氣管舒張劑前肺功能檢查的進一步說明;
        ?新增關于目標人群中COPD篩查的部分,包括利用在肺癌篩查和其它異常影像中進行COPD篩查;
        ?在初始評估部分,更新了血嗜酸性粒細胞計數的段落;
        ?新增肺間質異常部分;
        ?戒煙部分已修訂;
        ?根據美國疾病控制中心(CDC)的現行指導,對COPD患者的疫苗接種建議進行了更新;
        ?擴充吸入性治療的管理部分,包括患者正確使用遞送裝置的能力以及吸入裝置的選擇;
        ?新增戒煙藥物療法。

         

        本次分上下兩期將 GOLD 2024 各部分要點及重點更新內容進行介紹。

         

        一、定義與概述 

         

          要點  

         

        定義

         

        ?慢性阻塞性肺?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種異質性肺部疾病,其特征是由于氣道異常(支氣管炎、細支氣管炎)和/或肺泡異常(肺氣腫)引起的慢性呼吸道癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰和/或急性加重),導致持續的、通常是進行性加重的氣流受限。

         

        原因及危險因素

         

        ?COPD是由基因(G)-環境(E)在個體生命周期(T)中發生的相互作用(GETomics)引起的,可損害肺部和/或改變其正常發育或衰老過程。

        ?COPD的主要環境暴露因素是吸煙、吸入室內外空氣污染有毒顆粒物和氣體,其他環境和宿主因素(包括肺部發育異常和衰老加速)也可能導致COPD的發生。

        ?目前COPD最相關(盡管罕見)的遺傳風險因素是SERPINA1基因突變,導致α-1抗胰蛋白酶缺乏。其他基因突變也與肺功能下降和COPD風險有關,但個體效應很小。

         

        診斷標準

         

        ?在適當的臨床背景下(見上文“定義”和“原因和風險因素”),肺量計檢查到不完全可逆性氣流受限(即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7)的存在可確診。

        ?部分患者可能出現呼吸系統癥狀和/或結構性肺部病變(如肺氣腫)和/或生理異常(包括FEV1降低、氣體陷閉、過度充氣、彌散能力降低和/或FEV1快速下降),但沒有氣流受限(吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC ≥0.7)。這些患者屬于“慢性阻塞性肺病前期(‘Pre-COPD’)”。術語“PRISm”(保留比值受損肺功能)用于識別比值正常但肺通氣功能異常的患者。隨著時間的推移,COPD前期或PRISm患者均有發生氣流受限的風險,但并非所有患者都是如此。

         

        臨床表現

         

        ?COPD患者通常存在呼吸困難、活動受限和/或咳嗽,伴/不伴咳痰,并可能出現急性呼吸系統事件,其特征是呼吸系統癥狀加重,需要采取具體的預防和治療措施。

        ?COPD患者通常存在其他合并癥,影響其臨床狀況和預后,需針對其治療。這些合并癥表現可與急性加重類似,和/或促進加重急性加重的發作。

         

        新機遇

         

        ?COPD是一種常見的、可預防、可治療的疾病,但診斷不足和誤診導致患者未得到及時治療或治療不當。早期正確診斷COPD對公共健康具有重要意義。

        ?應認識到除吸煙外的環境因素也可導致COPD,并于生命早期開始影響年輕人,關注COPD前期,PRISm人群,為其預防、早期診斷以及及時、適當的治療干預打開新的機會窗口。

         

        更新

         

        ?修訂圖1.1(FEV1生命周期變化軌跡)

         

        圖1.1

         

        ?PRISm

         

        術語PRISm(保留比值受損肺功能)描述一秒率正常(吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC ≥ 0.7)但肺功能受損(吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預計值)的個體?;谌巳貉芯匡@示,PRISm患病率為7.1%-11%,在目前和既往吸煙人群中為10.4%-11.3%,如COPDGene隊列。PRISm患病率在目前和既往吸煙者中很高,與BMI高或低、女性、肥胖和多病相關。PRISm還與心肺疾病、全因和心血管疾病死亡率、住院風險、以及氣流受限風險增加相關。

         

        PRISm并不是一種穩定表型,隨著時間的推移,可轉變為正常和阻塞性通氣功能障礙。據報道,大約20%-30%的PRISm患者轉變為阻塞性通氣功能障礙,其中最重要預測因素是較低的基線FEV1%和FEV1/FVC、較高齡、目前吸煙、女性和復查中更長的用力呼氣時間。盡管關于PRISm的文獻報道越來越多,但在其發病機制和治療方面仍需進一步研究。

         

        并非所有COPD前期或PRISm患者最終都會發展為固定性氣流受限(從而導致COPD)狀況,但該人群應被視為“患者”(因其已出現癥狀和/或功能和/或結構異常),應給予其護理和治療。但挑戰在于,目前還無對其最好治療方法的明顯證據。

         

        ?肺過度充氣

         

        肺過度充氣指肺內的氣體容積與正常值相比在自然呼氣末增加。其與COPD患者相關,可導致呼吸困難、運動耐量受損、住院次數增加、呼吸衰竭發展和死亡率增加。在COPD患者中,肺過度充氣是由于彈性回縮力下降和呼氣流量受限引起。

         

        當自主呼吸期間產生的呼氣流量是在該肺容量下可產生最大流量時,發生呼氣流量受限。呼氣流量受限是由肺氣腫肺實質破壞和氣道異常(例如黏液阻塞、氣道水腫、支氣管張力增高、氣道壁重塑)的雙重影響引起。在靜息狀態下(由于肺氣腫導致的肺彈性回縮喪失而導致的靜態肺過度充氣)和/或運動狀態下,當通氣需求增加和呼氣時間減少時(由于氣流受限導致的動態肺過度充氣)都可能發生肺過度充氣。

         

        肺過度充氣在COPD患者中很常見,甚至在靜息狀態下有輕微阻塞的患者中也可見,在運動中更是如此。在中重度阻塞患者中,與FEV1相比,動態過度充氣水平與彌散功能受損和小氣道阻塞嚴重程度以及運動時較高通氣反應更密切相關。

         

        肺過度充氣可以通過支氣管舒張劑、補氧、氦-氧混合氣、肺康復、縮唇呼吸、吸氣肌訓練或在引起嚴重肺過度充氣的肺氣腫情況下,進行肺減容術或支氣管鏡肺減容術來解決。

         

        二、診斷與評估

         

         

          要點  

         

        ?任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、有復發性下呼吸道感染史和/或暴露于該疾病危險因素的患者都應考慮COPD診斷,但肺量計顯示支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7是確診的必要條件。

        ?COPD初始評估目標是確定氣流受限嚴重程度、疾病對患者健康狀況的影響以及未來不良事件(如急性加重、入院或死亡)風險,以指導治療。

        ?對于初始治療后癥狀持續的COPD患者,可考慮進一步臨床評估,包括肺容量測定、彌散功能、運動試驗和/或胸部影像。

        ?COPD患者常伴有心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松癥、抑郁、焦慮和肺癌等多種慢性疾?。ê喜Y)。無論COPD患者氣流受限程度如何,這些合并癥都會影響患者健康狀況、住院和死亡率,因此,應積極查找并予以治療。

         

         

          更新  

         

        ?吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查

         

        GOLD推薦在考慮COPD診斷時使用吸入支氣管舒張劑后的數值。從歷史上看,其被認為更適合用于固定氣流受限的診斷,其具有更高的可重復性,有助于排除哮喘,并可識別肺容積對支氣管舒張劑有反應的患者。但現在人們已經認識到,對支氣管舒張劑的反應在區分哮喘和COPD方面幾乎沒有價值,吸入支氣管舒張劑前的值是可重復的,僅在吸入支氣管舒張劑后發現的氣流阻塞并不常見。獲取吸入支氣管舒張劑后的值更加耗時,可能會影響醫生開具肺功能檢查。GOLD指出,吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查可用作有癥狀患者是否有氣流受限的初步評估。如果吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查結果未顯示阻塞,則沒有必要進行吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查,除非臨床高度懷疑COPD,在這種情況下,FVC容量反應可能顯示FEV1/FVC <0.7??赡苄枰獙颊卟∫蜻M行進一步調查和隨訪,包括間隔一段時間后重復肺功能檢查。如果使用支氣管舒張劑前的值顯示阻塞,應使用支氣管舒張劑后的測量來診斷COPD。吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC< 0.7,而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7的個體,未來發展為COPD的風險增加,應密切隨訪。

         

        ?目標人群中COPD篩查

         

        美國預防服務工作組(USPSTF)推薦不要對無癥狀的成年人進行COPD篩查。該推薦意見基于對參加藥物或非藥物臨床試驗的無癥狀或輕度COPD癥狀患者數據的系統審查。該意見不適用于COPD風險增加人群[例如,每年接受低劑量胸部計算機斷層掃描(LDCT)以檢測肺癌的人群,特別是在偶然發現氣道或實質異常時],或胸部成像發現結構異常的人群(例如,肺氣腫、氣道壁增厚、支氣管擴張等)。

         

        利用肺癌成像篩查COPD

         

        USPSTF推薦每年進行一次LDCT,以早期診斷50-80歲且有≥ 20包/年吸煙史個體的肺癌。臨床試驗表明,每年進行一次LDCT可顯著其提高存活率。肺癌和COPD有共同的危險因素,并且COPD也是肺癌的獨立危險因素,是影響肺癌患者生存的主要共病。因此,對接受LDCT肺癌篩查個體進行徹底癥狀評估和肺功能檢查是可以同時篩查患者是否存在未識別的COPD癥狀和氣流受限的獨特機會。

         

        在肺癌篩查中對COPD癥狀進行評估并進行肺功能檢測的研究報告顯示,34%-57%的個體存在氣流受限,68%-73%的個體存在肺氣腫,并且67%的個體此前未診斷為COPD。男性、年齡較輕、吸煙時間較短和無臨床癥狀與此前未診斷為COPD人群的氣流受限有關。在一些報告中,進行肺癌篩查的人群中COPD的漏診率可以達到90%。

         

        而氣流受限或肺氣腫是肺癌風險增加的標志。氣流受限的嚴重程度和肺氣腫的存在都是獨立危險因素,并可能是分類患者進行更仔細的肺癌監測的有用指標。

         

        利用偶然的肺部影像學異常篩查COPD

         

        除吸煙外,其他因素(例如,發育、遺傳、環境暴露、兒童時期感染等)也會增加罹患COPD風險,這部分人群可行胸部成像以評估呼吸道癥狀。這些沒有或很少吸煙的個體,通常年齡較小,與每年接受LDCT肺癌篩查的人群不同,CT本身可有助于識別非肺癌篩查人群中COPD風險增加的個體,并提示考慮進行肺功能檢查。

         

        肺氣腫是很容易在胸部成像中檢測到的COPD的一個標志。肺部成像還可識別提示COPD可能存在的其他異常表現,包括空氣滯留、氣道壁增厚和黏液堵塞,其不僅提示存在氣流受限,還提示患者肺功能可能會更快下降,生活質量更差。

         

        ?血嗜酸性粒細胞計數

         

        大量研究表明,血嗜酸性粒細胞計數可預測吸入性糖皮質激素(ICS)對未來急性加重的預防效果,GOLD推薦將血嗜酸性粒細胞計數作為可指導ICS用藥管理的一部分。(見圖3.7和圖3.9)

         

        圖3.7

         

        圖3.9

         

        有證據表明,COPD患者血嗜酸性粒細胞計數較高,并且與肺部嗜酸性粒細胞數量以及2型炎癥標志物的表達相關。血嗜酸性粒細胞計數可以幫助臨床醫生預估在常規支氣管舒張劑治療的基礎上加用ICS是否能夠獲得更好的治療效果。因此,在制定ICS使用策略時,可以將其作為生物標志物與臨床評估結合使用。在ICS使用率較低的人群中,血嗜酸性粒細胞水平更高的輕中度COPD患者FEV1下降幅度更快。在沒有COPD的年輕個體中,較高的血嗜酸性粒細胞計數與發生COPD風險增加相關。

         

        ?肺間質異常

         

        吸煙和非吸煙者的胸部CT影像學提示肺實質纖維化或炎癥均常見,但在沒有已知間質性肺疾?。╥nterstitial lung disease,ILD)的患者中偶然發現時,被稱為肺間質性異常(interstitial lung abnormalities,ILA)。在老年人群(60歲以上)中,ILA的患病率約4%-9%。在4360的COPDGene參與者中,ILA出現在8%的個體中,其中一半符合疑似ILD的標準,該標準被定義為CT顯示明確纖維化,FVC低于預計值的80%,DLCO低于預計值的70%。疑似ILD患者的呼吸道癥狀和死亡率增加。纖維性ILA(即合并牽拉性支氣管擴張、結構扭曲和蜂窩狀)更有可能進展,并與不良預后相關,尤其是合并肺氣腫時。鑒于ILA的臨床相關性,多項研究支持臨床評估、風險分層和隨訪監測相關患者。

         

        來源:醫脈通呼吸頻道微信公眾號

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